Solicitud patente provisional

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OCAM PA02 REV. MAYO 2009

Solicitud de Patente Provisional

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PARA EL AÑO NATURAL

U OTRO AÑO CONTRIBUTIVO DESDE

DEL

HASTA

DEL

FAVOR DE COMPLETAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN

TIPO DE PATENTE

NORMAL EXENTA %

AÑO FISCAL

NÚM. DE TELÉFONO DEL NEGOCIO

NÚMERO DE SEGURO SOCIAL PATRONAL

NOMBRE DEL INDIVIDUO, INDUSTRIA, NEGOCIO U OFICINA DE SERVICIO

NÚM. DE IDENTIFICACIÓN MUNICIPAL

SEG.SOC. DEL DUEÑO Y/O REG. INC.

DIRECCIÓN FÍSICA DEL NEGOCIO U OFICINA DE SERVICIO

ZONA POSTAL

CLASE DE INDUSTRIA, NEGOCIO O SERVICIO

TIPO DE NEGOCIO

IND. SOC. CORP.

NÚM. DE EMPLEADOS

NÓMINA ANUAL

FECHA EN QUE SE ESTABLECIÓ EL NEGOCIO

DIA

AÑO

NOMBRE DEL DUEÑO O REPRESENTANTE

POSICIÓN DEL DUEÑO O REPRESENTANTE

DIRECCIÓN POSTAL DEL NEGOCIO

ZONA POSTAL

DIRECCIÓN RESIDENCIAL DEL DUEÑO O REPRESENTANTE

ZONA POSTAL

DIRECCIÓN POSTAL DE LA OFICINA PRINCIPAL DEL NEGOCIO. INDUSTRIA U OFICINA DE SERVICIO

ZONA POSTAL

JURAMENTO

FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O SU AGENTE AUTORIZADO ____________________________________________________________________________ AFF.#________________________________
JURADO Y SUSCRITO ANTE MI POR___________________________________________, _______________________________________, ________________________________________________
MAYOR DE EDAD Y VECINO DE________________________________________________________________________________, PUERTO RICO A QUIEN CONOZCO PERSONALMENTE O IDENTIFICO
MEDIANTE FORMAS ALTERNAS CONFIABLES HOY_______________ DE _________________ DE_______________ EN LA CIUDAD DE___________________________, PUERTO RICO.

SELLO
NOTARIAL

______________________________________________
FIRMA DEL OFICIAL QUE ADMINISTRA EL JURAMENTO

___________________________________________________________
FIRMA DE LA PERSONA SUJETA AL PAGO DE PATENTE O
SU REPRESENTANTE AUTORIZADO

USO OFICIAL SOLAMENTE

TIPO DE NEGOCIO:

ZONA GEOGRÁFICA:

COMENTARIO:

NOMBRE DEL CONTRIBUYENTE:

NOMBRE CORTO:

_________________________
FIRMA DEL RECAUDADOR
O SU AGENTE AUTORIZADO

________________________
FIRMA DEL RECAUDADOR
O SU AGENTE AUTORIZADO